Gostaria de receber todos os benefícios da associação à SIP, incluindo a revista Interamericana de Psicologia e o Boletim, Psicólogo Interamericano, taxas reduzidas para participação nos congressos e descontos nas publicações da SIP.

Anos sem congresso (anos pares): Se recebermos seu pagamento antes de 1^o de julho, você será sócio ativo para o ano corrente. Se recebermos o pagamento após 1^o de julho, sua associação à SIP terá início no próximo ano.

Anos com Congresso (anos ímpares): Se recebermos seu pagamento antes do final do Congresso, sua associação estará ativada no ano corrente. Se recebermos o pagamento após o final do Congresso, sua associação iniciará no próximo ano.

£ Novo associado £ Renovação Data: _____/_____/_____

Mês Dia Ano

Assinale (X) um:

PAGAMENTO	UM (1) Ano	DOIS (2) Anos
EUA/Canadá/Europa	q US$60.00	q US$115.00
América Latina/Caribe	q US$40.00	q US$75.00
Estudantes de todos os países	q US$25.00 – Por favor informe a instituição/Programa e envie cópia de comprovantes (ex. Identificação estudantil, carta da instituição, comprovante de matrícula)___________________________________________________

Forma de pagamento (assinale uma):

q Cheque/Ordem de Pagamento (em US dólares de banco nos EUA, em nome da Sociedade Interamericana de Psicologia)

q Cartão de Crédito (Complete a informação abaixo):

Tipo: £ Visa £ MasterCard £ American Express

Número ____________________________Data de expiração ______ /______ Assinatura______________________

^{Mês Ano}

£ Verifique se você quer pagar em três prestações mensais consecutivas. Nesse caso será cobrada uma taxa de conveniência de US$0.50 por esse serviço. Esta opção só se aplica a pagamentos com cartão de crédito.

Por favor envie o formulário preenchido, com o pagamento, para:

Dr. José Toro-Alfonso / General Secretary ISP, P.O. Box 23345, San Juan, Puerto Rico 00931-3345

Tel. (787)764-0000 x-5696; Fax (787)764-2615; (787)772-1418, E-mail: sip@rrpac.upr.clu.edu

Primeiro Nome: _______________________________Sobrenome: _________________________________

Endereço para correspondência: _____________________________________________________________

Cidade: __________________________Estado: __________________ País: __________________________

Código Postal: _______________________ E-mail: ______________________________________________

Número de telefone: _____________________________Fax: ______________________________________

Cargo: ________________________________Instituição: _________________________________________

Formação (grau mais elevado): ______________________________________________________________

Associações Profissionais/Científicas a que pertence: ____________________________________________

Área(s) de especialização: __________________________Assinatura: _______________________________